人民网·天津视窗—新闻中心—保险公司曲解心脏病概念拒绝理赔被判败诉

保险公司曲解心脏病概念拒绝理赔被判败诉

2008-1-5 17:27:39

简要内容：由于将保险条款中的心脏病仅限定为心肌梗塞，河南新乡市一家保险公司拒绝向其一位身患心脏病的顾客作出理赔，双方随即对簿公堂。日前，新乡市中级人民法院对此作出终审判决，保险公司被判按合同支付保险金，且双方合同继续有效。

　　由于将保险条款中的心脏病仅限定为心肌梗塞，河南新乡市一家保险公司拒绝向其一位身患心脏病的顾客作出理赔，双方随即对簿公堂。日前，新乡市中级人民法院对此作出终审判决，保险公司被判按合同支付保险金，且双方合同继续有效。

　　据了解，2001年12月8日，新乡市民李某投保了人保新乡分公司“康宁终身保险”，年缴费2550元，基本保额3万元。根据合同约定，其患重大疾病时该公司按基本保额的两倍给付其重大疾病保险金。2004年2月5日，李某胸闷心慌，随后被当地医院诊断为主动脉瓣钙化重度关闭不全，需要做主动脉手术。同日，李某向保险公司报案申请理赔，可保险公司却拒绝受理。为此，李某提起诉讼。

　　庭审中，保险公司认为，“康宁终身保险”条款的第二十三条“释义”中，对重大疾病做了如下规定：重大疾病是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）；在该条款的注释部分，还规定：心脏病（心肌梗塞）是指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死。所以，“康宁终身保险”条款对重大疾病中的心脏病限定为心肌梗塞，　李某所患的心脏病不属合同约定的重大疾病范畴，要求法院驳回诉讼请求。

　　法院经审理认为，心脏病是上位概念，而心肌梗塞是心脏病的一种情形，包括在心脏病之中。保险公司在其自己提供的格式条款中，首先在合同前面将保险范围约定为“心脏病（心肌梗塞）”，然后在合同后面将“心脏病（心肌梗塞）”限定为仅指心肌梗塞。由于字面上的不同解释，造成该条款属于歧义条款。

　　我国合同法第四十一条规定：“对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”保险法第三十一条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”因此，根据“不利解释规则”，对于“心脏病（心肌梗塞）”应理解为心脏病包括心肌梗塞，不应理解为心脏病仅指心肌梗塞。据此，法院作出上述判决。