为贯彻实施国家、省医疗保障待遇清单制度、基本医疗保险关系转移接续政策、门诊共济保障改革、职工生育保险规定等一系列政策文件,12月1日,《广州市社会医疗保险规定》(广州市人民政府令第193号)以及广州职工医疗保险筹资、待遇政策和就医管理等配套规范性文件正式落地实施,广州医保也迎来一系列变化。
一、为什么要改革职工医保个人账户?
(相关资料图)
职工医保实施统筹基金和个人账户相结合的保障模式,个人账户在推动医保制度实施发展中发挥了积极作用。但随着社会经济的发展,人民群众医疗需求的提高,个人账户的局限性也逐步凸显,如保障功能不足,共济性不够,减轻负担效果不明显;同时,个人账户资金沉积过多、普通门诊统筹待遇不高的问题也越来越显现。
此次个人账户划入金额调整,一方面改进个人账户计入办法、统一个人账户划入标准,盘活沉淀的个人账户资金;另一方面,通过调整统筹基金和个人账户结构,提高参保人门诊统筹待遇,实施制度转轨,提升制度效能。
二、广州市职工医保按什么标准划入个人账户?省内各地市标准一致吗?
2021年12月,省府办公厅印发《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》(粤府办〔2021〕56号)明确规定“在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,月计入标准为本人参保缴费月基数的2%,用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。 退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额划入,月划入额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%。 灵活就业人员参加统账结合职工医保的,个人账户计入标准参照执行”。
省内各地市均已按照省的要求,落实改革职工医保个人账户和建立健全门诊共济保障机制相关工作。广州严格按照省文件执行。
三、此次改革,广州职工医保个人账户划入将怎样调整?
退休人员个人账户月划入额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%。 2022年12月,退休人员个人账户每月应划入金额为169.08元。(扣除长护险金额8.66元,实际划入160.42元)
退休人员无需缴纳职工医保费,其个人账户的划入资金均来源于医保统筹基金,新政策减少统筹基金划入个人账户的金额,同时大幅度提高医保统筹待遇。
35周岁以下的在职职工个人账户划入不受影响;满35周岁不满45周岁的在职职工,个人账户的划入比例由月缴费基数的3%调整为2%;45周岁至退休前的在职职工,个人账户的划入比例由月缴费基数的3.8%调整为2%。
在职职工个人缴纳的职工医保费(缴费基数的2%)不受影响,均划入其个人账户。新政策减少统筹基金划入35周岁以上在职职工个人账户的金额,用于提高医保统筹待遇。
四、统筹金减少划入个人账户的部分,用在哪里? ——用于提高职工医保统筹待遇
具体如下:
(一)大幅提高了职工医保参保人门诊待遇水平。
1.普通门诊最高支付限额由月度限额调整为年度限额,且限额标准大幅提高。
以前的普通门诊待遇,医保每个月最多报销300元,如当月医保报销了100元,剩下的200元也不能滚存累计,就算每月将300元门诊统筹都使用完,一年12个月最多也只能报销3,600元;医保新政策将普通门诊最高支付限额由月度限额调整为年度限额,在职职工、退休人员的年度最高限额分别为本市前年在岗职工年平均工资的5%、7%。以2023年为例,普通门诊医保最高报销限额,在职职工约为7,200元,比原先提高3,600元;退休人员约为10,100元,比原先提高6,500元。
月度限额调整为年度限额,参保人不但报销额度大幅增加,而且报销额度可以统筹共济的时限也调整为1年,参保人可结合实际门诊需求在一年内合理统筹使用,更好的减轻医疗费用负担。
2.扩大了普通门诊统筹支付范围。
普通门诊统筹将统一执行广东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医用耗材目录。与旧政策相比,普通门诊统筹可以报销的诊疗项目、医用耗材范围将进一步扩大,与住院可报销的范围一致,如市民关注的CT检查、血管彩色多普勒超声检查等已纳入普通门诊统筹支付范围。
3.提高普通门诊医保报销比例。
参保人在选定的“小点”(基层医疗机构)就医发生的符合规定的医疗费用,退休人员的报销比例从80%提升为85%(较旧政策提升了5%),在职人员不变,仍然是80%;
参保人在选定的“大点”及专科医疗机构就医发生的符合规定的医疗费用,旧政策规定未经基层医院转诊的报销比例为45%,经基层医院转诊后报销比例为55%。医保新政策施行后,参保人无需到基层医院办理转诊来提高报销比例,且在职职工的报销比例提升为65%,退休人员的报销比例提升为70%。(较旧政策均提升了10%以上)
4.提高一类门诊特定病种(如高血压、糖尿病)在非基层医疗机构就医的报销比例,由65%提高至70%,更好保障了参保人门诊特定病种待遇。
(二)职工医保参保人住院医保待遇方面。
一是住院起付标准不再按在职职工、退休人员区分。
二是降低了住院起付标准,相对提升了参保人住院待遇标准。
一级定点医疗机构住院起付标准调整为250元(旧政策:在职职工400元,退休人员280元,与旧政策比较,在职职工降低了150元,退休人员降低了30元);
二级定点医疗机构住院起付标准调整为500元(旧政策:在职职工800元,退休人员560元,与原政策比较,在职职工降低了300元,退休人员降低了60元);
三级定点医疗机构住院起付标准调整为1,000元(旧政策:在职职工1,600元,退休人员1,120元,与原政策比较,在职职工降低了600元,退休人员降低了120元)。
五、参保人在门诊的选点就医方面是否有变化,有怎样的变化?
主要有以下两方面的变化:
一是职工参保人门诊选点增加了1家中医医疗机构。
参保人在原来选择1家“小点”(基层定点医疗机构)、1家“大点”(其他定点医疗机构)的基础上,可多选定1家中医定点医疗机构作为普通门诊就医机构,总共可以办理3个普通门诊医保选点。
中医医疗机构目前共有161家,名单已经公布在我们广州医保微信公众号“走近医保”-“定点名单&地址”一栏,以及广州市医疗保障局官网医保服务一栏,大家可以自行查阅。
二是取消了以前职工医保普通门诊需先选定“小点”、才能选定“大点”的规定,参保人现在可以直接选定“大点”进行就医。
此次医保新政策修订,我们充分考虑了参保人关于就医选点的建议,优化了流程,进一步方便了参保人。
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