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控制赔付率、严防商业贿赂，监管拟定新规规范团险业务视讯

2023-06-11 15:53:09 来源：北京商报

时隔八年，团体人身险业务将再迎规范。6月11日，北京商报记者从业内获悉，国家金融监督管理总局就《关于规范团体人身保险业务发展的通知（征求意见稿）》（以下简称《意见稿》）在业内征求意见，拟规范保险公司团体人身保险业务经营行为。

(资料图片)

总体而言，《意见稿》加强了对经营基本条件、承保管理、理赔管理、数字化转型、防范商业贿赂、精算定价等环节的全流程监管，同时也强化了费率管控，以提升业务品质。

团体人身险全流程监管升级

团险监管升级！目前，《意见稿》已经下发至各人身险公司征求意见。

《意见稿》将团体人身保险定义为：特定团体作为投保人为团体成员投保，由保险公司以一份保险合同提供保险保障的人身保险。特定团体是指具有共同风险特征且不以购买保险为目的的法人或非法人组织。

团体保险对于很多人来说也并不陌生。比如，很多工作单位会在基本医疗保险的基础上为员工购买医疗保险，一些施工单位、建筑公司会为工人投保意外险，这些保险大多属于团体保险。

综合来看，当前团体保险执行的是《关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》，发布于2015年，总共只有六条内容，而此次下发的《意见稿》，相较原规定更加细致、深入。《意见稿》拟定加强对经营基本条件、承保管理、理赔管理、数字化转型、防范商业贿赂、精算定价等环节的全流程监管。

谈及《意见稿》出台的背景，资深精算师徐昱琛告诉北京商报记者，当前团体保险市场存在赔付率过高、为买保险而专门拼团等乱象，而《意见稿》要求特定团体具有共同风险特征、提出精算定价、产品回溯等要求，是为了提升业务品质，防范“团险变团购”。

赔付率低于50%或者高于150%均需要调整

相较于目前执行的规定，本次《意见稿》拟新增投标管理、备案原则、精算定价要求等管理内容，并要求进行业务回溯。

具体来说，在产品备案方面，《意见稿》提出保险公司报送团体人身保险条款和保险费率审批或者备案的，应符合保险条款和保险费率管理相关监管规定。团体人身保险产品应当在名称中标明“团体”字样。

在产品精算方面，保险公司应根据人身保险精算规定要求厘定保险费、确定现金价值、计提责任准备金等。产品定价应基于风险情况，按照一般精算原理，采用公平、合理的定价假设，审慎确定团体人身保险产品条款和费率。

为防范商业贿赂，《意见稿》拟定保险公司应加强内控管理防范商业贿赂风险，不得向中介机构、投保人工作人员等支付合作协议约定之外的佣金或其他形式的利益。

北京商报记者了解到，团体保险的赔付率是业务中一大问题。有保险公司工作人员向记者透露，目前赔付率比较高，尤其是团体医疗险，赔付率超过90%甚至“赔穿”都是比较常见的情况。

而此次的《意见稿》便增加了业务回溯条款，要求保险公司应对上一年度保险期间不超过一年的团体人身保险业务赔付率进行回溯。在回溯中发现相关问题的，需说明实际经营结果与预期出现重大偏差的原因，并及时将相关产品的费率调整至合理水平。如存在团体意外险上一保单年度再保后综合赔付率低于50%的；团体健康险、团体寿险上一保单年度再保后综合赔付率高于150%的；团体健康险和团体寿险在过去3个保单年度再保后综合赔付率连续超过100%的等情况。

“此举是为了防范产品赔付过高或者过低。”徐昱琛表示，如果赔付率过低，不仅会损害保险消费者利益，甚至也有可能保费会以其他形式形成商业贿赂；如果赔付率过高，保险公司就会“亏本赚吆喝”，中长期来看会损害保险公司利益。

首设负面清单，严禁团购等八类行为

此外，《意见稿》首次对团体人身保险业务设立了负面清单。

《意见稿》明确，保险公司开展团体人身保险业务活动，不得存在八类行为：包括为以购买保险为目的组织起来的团体承保团体人身保险；侵害投保人、被保险人、受益人合法权益；未按要求记录投保人、被保险人、受益人信息；给予或者承诺投保人、被保险人或者受益人保险合同约定以外的利益；未获得投保人授权，擅自访问、泄露、篡改投保人信息或扩大投保人信息使用范围；通过虚构经济事项、挂靠中介业务等方式违规套取费用等。

北京商报记者梳理发现，负面清单中的一部分行为，也是不少保险公司遭到监管处罚的原因，比如，去年11月，某人身险公司辽源市分公司曾因承保客户信息不真实被罚，据查证，该分公司大量业务投保人为同一人且在短时间内多次投保同一产品的情况。

徐昱琛告诉北京商报记者，这份负面清单基本上将市场普遍存在的问题金进行了列明。如给予保险合同约定以外的利益，可能会存在商业贿赂的情况；虚构经济事项、挂靠中介业务可能会存在套取费用的问题。

北京商报记者陈婷婷李秀梅

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